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Progetto "Valutazione qualità dei SerT"

Premessa
Il progetto nazionale "La Valutazione della Qualità dei Ser.T.", promosso dal Ministero della Sanità, coordinato dalla Regione Emilia-Romagna, e che ha visto coinvolte in modo attivo 16 fra regioni e provincie autonome (Valle d´Aosta, Piemonte, Liguria, Lombardia, Bolzano, Friuli Venezia-Giulia, Emilia-Romagna, Toscana, Marche, Umbria, Lazio, Abruzzo, Campania, Basilicata, Calabria, Sardegna) è giunto alla sua conclusione nel gennaio 2001 al termine di un ricco e stimolante percorso di confronto interno alle regioni (oltre 140 seminari regionali, 260 operatori coinvolti) e fra le regioni (5 sessioni nazionali di confronto all´avvio e al termine delle singole fasi del progetto).
I risultati prodotti sono coerenti con gli obiettivi iniziali del progetto e soddisfacenti dal punto di vista del livello di elaborazione. Nel primo documento prodotto dalle regioni, al termine della fase 2, ne erano già stati evidenziati diversi fra i quali se ne ricordano i principali:

Lo sviluppo successivo del progetto ha permesso di mettere meglio a fuoco i criteri attraverso la loro articolazione in sottocriteri e di ricostruire, seguendo il suggerimento del Ministero, la distanza attualmente esistente tra i livelli di Qualità individuati e quelli misurati nei singoli Ser.T.
La ricostruzione dei livelli di Qualità dei Ser.T. ha rappresentato un momento importante di riflessione per fare il punto della situazione dei servizi in Italia e per individuare le linee di sviluppo, a giudizio delle regioni, più indicate per promuovere una politica della Qualità.
Prima di dichiarare le valutazioni emerse nel confronto fra le regioni si ritiene utile evidenziare in modo sintetico lo stato della qualità nelle regioni coinvolte nel progetto.

Il Quadro di insieme
Rispetto alle strutture i Ser.T. delle diverse regioni sono inadeguati allo stato attuale a garantire i livelli di adeguatezza definiti come minimi, questo per quanto concerne sia i locali per gli interventi (ambulatori, sale consultazione, sale per distribuzione del metadone), sia i servizi igienici e soprattutto gli spazi comuni (sale per l´attesa e il ricevimento degli utenti).
Le piante organiche dei Ser.T. risultano in molte regioni carenti se ci riferiamo alle sei figure professionali ritenute fondamentali per questo tipo di servizio, con particolare criticità riguardo alle figure dell´amministrativo, dello psicologo e dell´educatore professionale. Tali carenze vanno tenute in considerazioni in quanto possono squilibrare la capacità del Ser.T. di offrire ai propri utenti la molteplicità di prestazioni necessaria allo sviluppo di un programma di intervento completo. Si richiama l´attenzione anche sulla figura dell´infermiere, attualmente non eccessivamente problematica, ma per la quale si cominciano ad intravedere difficoltà di reperimento.
Nel documento condiviso dalle Regioni e Provincie Autonome alla conclusione della fase 2 del presente progetto era stata sottolineata l´importanza che i Ser.T. adottassero un Sistema Qualità al fine di garantire una migliore pianificazione e quindi controllo dei processi fondamentali dell´organizzazione. La ricostruzione della situazione attuale dei Ser.T., attraverso il questionario inviato ai Ser.T., evidenzia che purtroppo defice la cultura del governo dei processi. Nei Ser.T. italiani non è scontata la definizione e condivisione della mission del Servizio, nei suoi diversi livelli di articolazione. Segno questo di una scarsa attenzione a rendere esplicito, operativo e dimostrabile ciò che l´organizzazione intende offrire in termini di qualità a tutti i soggetti che sono interessati alla tipologia di servizi che eroga.
Una situazione analoga si riscontra relativamente alla formalizzazione, implementazione e controllo delle procedure di lavoro individuate come fondamentali a livello regionale/provinciale e nazionale. Se da un lato si cominciano a vedere formalizzate e applicate sistematicamente le prime procedure di presa in carico dell´utente, dall´altro la verifica dei risultati raggiunti su quest´ultimo, in termini di salute e di condizione di uso/abuso di sostanze, è ancora vincolata alle competenze dei singoli professionisti. Manca attualmente nei Ser.T. la cultura del risultato visto come strumento per il miglioramento continuo del servizio erogato. Alla base di questo si trovano alcune peculiarità tipiche della "cultura" degli operatori, quali per esempio la difficoltà a rendere per iscritto ciò che fanno e a sincronizzare gli sforzi con le diverse professionalità presenti nelle équipe.
Per quanto riguarda le attività erogate all´utenza emerge chiara ed evidente una forte variabilità tra le regioni e tra i singoli Servizi. Tale variabilità dell´offerta terapeutica all´utenza, spesso molto forte, è difficile da spiegare con l´ipotesi dell´esistenza di differenze nella popolazione target. E´ forse più opportuno parlare di modelli di offerta scarsamente connessi alla progettualità, visto che le procedure di presa in carico e gestione dei casi sono, molto spesso, solo abbozzate, o che risentono dell´influsso di variabili esterne legate alla storia dei servizi (accorpamenti, riorganizzazioni) che hanno inciso non poco sulla composizione qualitativa e quantitativa del personale e quindi sulle prestazioni erogabili.

Le linee di sviluppo
Da questo quadro emergono le seguenti riflessioni e l´individuazione di alcune priorità, che ci impegniamo a fare nostre per quanto di competenza, a trasferire ai servizi delle nostre regioni e che rimettiamo all´attenzione del ministero per quanto di sua competenza.
Innanzitutto si ribadisce la necessità di chiarire in modo sempre più chiaro il ruolo e le responsabilità degli enti gestori (Ser.T.) e degli enti di regolazione (ministero e regioni) all´interno di una condivisa politica per le tossicodipendenze: questo al fine di garantire che la programmazione degli enti di regolazione sia realmente recepita e tradotta in operatività dai Ser.T.

Livello singolo Ser.T.
  1. Ogni Ser.T. deve farsi promotore della definizione, con gli altri attori del territorio, della mission del dipartimento quale passaggio cruciale per definire la propria identità di Ser.T.: il proprio ruolo, il rapporto con gli altri attori, la popolazione target di riferimento e le priorità di intervento. La definizione della mission diviene un passaggio ineludibile allorché si ritiene che i Ser.T. debbano essere il più possibile aderenti al contesto in cui si situano, protesi nella ricerca di integrare le risorse esistenti. Assume sempre minor rilevanza la logica di imporre stili di lavorativi omogenei, di definire standard di riferimento per quanto concerne disponibilità strutture, quantità e composizione del personale, mentre va incentivata l´attenzione a "leggere" il disagio presente nel territorio, le risorse esistenti e quindi a sapersi progettare. Non è importante definire una pianta organica standard dei singoli attori quanto garantire l´assenza di carenze nel sistema di offerta dipartimentale.
  2. Ogni Ser.T. deve salvaguardare il proprio ruolo di progettista di interventi assegnatogli dalla normativa vigente, in quanto servizio pubblico, curando in particolare le fasi di inquadramento diagnostico e costruzione del progetto personalizzato.
  3. Ogni Ser.T. deve impegnarsi nel governo dei propri processi fondamentali: presa in carico, gestione personalizzata dei casi, monitoraggio e valutazione dei trattamenti e gestione delle risorse umane: tutto ciò attraverso una loro pianificazione e traduzione in procedure operative che garantiscano la chiarezza dei ruoli e delle responsabilità, nonché il sistema di documentazione finalizzato al miglioramento continuo della qualità.
  4. Ogni Ser.T. deve infine impegnarsi a migliorare le proprie strutture al fine di garantire i livelli di adeguatezza dei locali definiti come "minimi" e non di eccellenza. A tal fine si richiamano i Ser.T. all´importanza di fissare tempi di adeguamento definiti.
Livello Regionale
La normativa nazionale assegna alle regioni un istituto molto potente, quello dell´accreditamento, allo scopo di indirizzare il sistema dei servizi. Al fine di una sua buona gestione si richiama l´attenzione sulle seguenti azioni:
  1. includere quale criterio per l´accreditamento quanto concerne l´adeguatezza delle strutture, la composizione delle figure professionali (presenza delle diverse figure) e soprattutto il governo dei processi. Relativamente a questo ultimo aspetto, in seguito anche all´analisi dei dati raccolti, si ritiene utile: i) stimolare la costruzione di un Sistema Qualità da parte dei Ser.T., ii) inserire la definizione della procedura di presa in carico quale criterio ineludibile per l´accreditamento e iii) inserire la definizione di una procedura di valutazione degli esiti solo laddove esista una cultura abbastanza diffusa su questo tema. Comunque deve essere attenzione delle regioni la promozione di una cultura della valutazione.
  2. Al fine di rendere la gestione per processi in linea con il dibattito nazionale le regioni si impegnano a diffondere presso i Ser.T. i sotto-processi e gli elementi fondanti emersi nei lavori del presente progetto, ad investire, laddove necessario, in termini di formazione, nonché ad utilizzarne quanti più possibili in fase di verifica per l´accreditamento.
  3. Mettere in atto azioni per favorire l´implementazione del modello di accreditamento. A riguardo si ritiene opportuno suggerire:
    a) la formazione e l´accompagnamento degli operatori ai temi della qualità e della costruzione di sistemi qualità;
    b) l´attivazione di azioni di monitoraggio per supervisionare il processo di implementazione, individuare i passaggi critici, tarare i tempi di sviluppo del sistema dei servizi; c) l´indicazione di chiare specifiche ai Ser.T. per la produzione di informazioni utili alla programmazione del sistema dei servizi.
  4. Mappare e diffondere la buone procedure (good practices) quale stimolo al miglioramento continuo dei livelli di qualità.
  5. Rilanciare il dibattito sul tema dell´outcome rispetto al quale il presente progetto ha solo posto le basi definendo i seguenti criteri di valutazione:
    i) miglioramento della qualità della vita
    ii) superamento/miglioramento delle condizioni di uso/abuso
    Va innanzitutto favorita una crescita culturale degli operatori, quindi la promozione di processi di valutazione degli esiti nei servizi e l´avvio di flussi informativi regionali sugli outcomes.
Livello nazionale
Al fine di ridurre l´attuale variabilità nell´offerta di prestazioni, che non trova solide spiegazioni, si ritiene necessario arrivare ad una definizione di linee guida sui trattamenti chiare, scientificamente valicate (in linea con la letteratura nazionale ed internazionale) in grado di orientare l´azione dei Ser.T. Data la necessità di avere protocolli validi a livello nazionale è necessario che sia il Ministero a svolgere il ruolo di capo-fila anche attraverso il coinvolgimento delle società scientifiche del settore.
Laddove invece si tratti di interventi innovativi, sperimentali o comunque non consolidati dovranno essere le Regioni a governarne la sperimentazione, mentre il Ministero avrà il compito di monitorare che gli interventi erogati dai servizi abbiano quantomeno dei protocolli di sperimentazione di riferimento.